Q.自由診療と健康保険診療は交通事故による治療でどのように違いますか。

[むち打ち,人身傷害補償保険,任意保険,健康保険,労災,打ち切り,治療費,症状固定,自由診療,通勤災害]

A.

交通事故の医療(治療)費の支払い方法として医療機関(病院・診療所)に対しては自由診療と健康保険診療(なお,通勤災害となる場合には労災保険診療)があります。

被害者としては,自由診療を希望するのは当然です。

しかし,健康保険診療に応じる必要がある場合も出てきます。

1 交通事故医療について  (クリックすると回答)


交通事故によって受傷した場合に,医療機関(病院・診療所)に入通院して治療をしてもらいます。この場合にも,法律的には病気での治療と同じです。
つまり患者である被害者と医療機関との医療契約(治療費の問題)に基づくものです。
交通事故と言っても何も特殊なわけではありません。
しかし,交通事故の場合には,自賠責保険,そして任意保険という自動車保険を扱う損害保険会社(共済)が絡んでくるために多少色合いが変わってきます。

2 交通事故医療(治療)費の支払いは誰がするのですか。 (クリックすると回答)


医療(あるいは治療)契約は,被害者=患者と医療機関(病院・診療所)で成立しています。これは書面がなくても,法律的には成立することになっています。

しかし,ほとんどの場合,医療(治療)費は損害保険会社(共済)から医療機関(病院・診療所)に直接支払われています。
それは,損害保険会社(共済)が加害者側として損害賠償の一部として支払うのですから,言わば当然と言えば当然です。

そして,医療(治療)費については,被害者=患者であるあなたに過失相殺の対象となる過失があったとしても多くの場合にはとりあえずは全額支払われています。
過失割合に応じて,例えば2割でも3割でもカットされて医療機関(病院・診療所)に支払われたのでは,満足な治療もしてもらえず,関係がまずくなってしまうから,それも当然です。
でも,この治療が過失相殺されないで全額支払われることが,その後の賠償額の支払いに影響してきます。つまり,慰謝料とか,後遺障害分を先食いしている結果となって後々に跳ね返ってくるのです。

3 自由診療と健康保険診療とは (クリックすると回答)


いよいよ本題です。
交通事故治療も医療(治療)契約ですから,その値段である医療(治療)費,具体的には医療(治療)費は点数計算で行われますから,その1点あたりの金額を患者と医療機関との自由な契約で決めることができるのが自由診療です。

それに対して,健康保険を使った場合には,1点あたりの金額が決まっています。その上で,3割の自己負担分が出てきます。
なお,自由診療といっても,青天井でいくらでも認められるかというと,裁判例の蓄積があり,過剰診療あるいは濃厚診療として否定されてしまい患者=被害者の自己負担になったり,医療機関とのトラブルにならないため限界があります。

なお,患者としての立場から,治療を受けている医療機関が自由診療での1点あたりの金額を受診当初にきちんと説明しているか,あるいは,見えやすいところに掲示しているかを注意して下さい。
自由診療と健康保険診療のいずれを選択すべきかと言えば,被害者感情からは手厚い治療を期待して自由診療を選択すべきかと言えば,必ずしもそうとは言えません。
それは,現在では健康保険が適用される手術や薬剤の範囲も広く,自由診療とする必然性はなくなりつつあります。
その点は,気持ちは別として,自由診療にこだわるべきかどうかはよく考えるべきです。

4 当初から健康保険を使うべきは,どのような場合ですか。  (クリックすると回答)


次のようなものが考えられます。
(1)ひき逃げ事故で,加害者が分からない
(2)被害者=患者の過失が大きく,さらに怪我の程度も大きく,とても自賠責保険金(120万円)の範囲に治療費だけでも収まりそうにない
(3)被害者=患者の過失はないけれども,加害者が任意保険に入っていない
(1)(3)は,どうにもやむを得ない場合です。

(2)については,過失が大きいことによる過失相殺のために,休業損害・慰謝料あるいは後遺障害分への影響,つまり食い込みを考えてのことです。
もちろん,この場合には,事例によって異なる面があり得るところです。

5 途中からの健康保険への切り替えについてはどうですか。  (クリックすると回答)


治療の急性期を脱して,いわゆる治療内容が落ち着いた段階で,自由診療から健康保険への切り替えを損害保険会社(共済)から要求されることがあります。

特に,むち打ち症(頚椎捻挫)で3ヶ月なり6ヶ月をすぎた場合に多く見られます。
この場合に,強く反発すると,損害保険会社(共済)から医療機関への一括支払いの打ち切りがされたり,担当者によっては,「それならば治療をやめて症状固定にしたらどうか。」と言われたりすることがあります。
ケースバイケースですが,今後の手術が予定されている場合には応じるべきではないことは明らかです。
しかし,治療内容が特に何ヶ月単位で変化がないようであれば,切り替えもありかもしれません。

むち打ちや脱臼、脊髄損傷など、幅広い疑問にもお応えします。ご相談は埼玉の弁護士、むさしの森法律事務所にご連絡ください。

0120-56-0075 受付時間:月~金(土日祝日も対応)午前9時30分~午後10時

フォームからのご相談予約はこちら

ページの先頭へ戻る