Q.びまん性軸索損傷の証明としての画像所見・意識障害についての現在の判決例の流れはどうなっていますか。

[CT,PET,SPECT,びまん性軸索損傷,意識障害,拡散テンソル画像,画像所見,MTBI]

A.


現在の判決例の流れは,CT,MRIのみを高次脳機能障害と受傷による因果関係の判断資料としています。
そして,意識障害はあくまでも必要であり,それも軽度ではなく,一定レベルの障害であることを必要としています。


第1 画像所見について
現在の判決例の流れは,CT,MRIのみを高次脳機能障害と受傷による因果関係の判断資料としています。

そして,それ以外の画像所見については,判断資料として評価しないという流れです。

 

1 PETについて 

PETのみで異常を診断することはできない

(平成23年3月4日 「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について(報告) p6 井田正博医師意見陳述」より)

 

2  DTI(拡散テンソル画像),SPECTについて 

神経軸索そのものを撮影したものでない点などにおいて,

外傷性脳損傷の発見の性能において評価が固まっている状態とは言い難い上,これら症状がびまん性軸索障害に特異な所見であるということもできない。

東京地裁 平成25年9月13日判決

 

3  CT,MRI以外の画像所見全体について 

拡散テンソル画像(MR-Diffusion Tensor Imaging),fMRI,MRスペクトロスコピー,PETについては,
それらのみでは,
脳損傷の有無,認知・行動面の症状と脳損傷の因果関係あるいは障害程度を確定的に示すことはできない。

東京地裁 平成25年3月26日判決

 

4 現時点での東京地裁を中心とする裁判の流れ 

脳の器質的損傷の判断に当たっては,CT,MRIが有用な資料である。

CTは,頭蓋骨骨折,外傷性クモ膜下出血,脳腫脹,頭蓋内血腫,脳挫傷,気脳症などの病変を診断できるが,

びまん性軸索損傷のように,広汎ではあるが微細な脳損傷の場合,CTでは診断のための十分な情報を得難い。

CTで所見を得られない患者で,頭蓋内病変が疑われる場合には,受傷後早期にMRI(T2,T2,FLAIRなど)を撮影することが望まれる。

受傷後2,3日以内にMRIの拡散強調画像DWIを撮影することができれば,微細な損傷を鋭敏に捉える可能性がある。

受傷から3,4週以上が経過した場合,重傷のびまん性軸索損傷では,脳萎縮が明らかになることがあるが,

脳萎縮が起きない場合にはDWIやFLAIRで捉えられていた微細な画像所見が消失することがある。
したがって,この時期に初めてMRIを行った場合には,脳損傷が存在したことを診断できないこともある。

これに対し,
拡散テンソル画像(DTI),fMRI,MRスペクトロスコピー,PETについては,それらのみでは,
脳損傷の有無,認知・行動面の症状と脳損傷の因果関係あるいは障害程度を確定的に示すことはできない。

東京地裁 平成25年9月6日判決

 

5 裁判の流れをどう見るのか 

(1)CT,MRIが有用な資料である。

(2)CTでは診断のための十分な情報を得難い。

(3)MRIについて受傷早期に受ければ損傷をとらえることはできるが,その後の経過による脳萎縮を必ずしもとらえることはできない。

(4)拡散テンソル画像(DTI),fMRI,MRスペクトロスコピー,PETについては,それらのみでは,障害程度を確定的にとらえられない。
「だから採用できない。」 と言っているようです。

また,これが東京地裁民事交通部の基本的な考え方であり,全国的な潮流を示していると言ってもいいと思います。
そして,これは平成23年3月4日報告の井田医師による「主役はCT,MRIであるが,重要なことは適切な時期にきちんとした検査が行われることである」と言うことに符合しているものです。


ところで,判決例の流れは,「有用」だが「頼りない」CT,MRI所見を絶対とするものではないと思われます。
それは,このようにCT,MRI以外の画像所見の評価をめぐる事例は,ほとんどが受傷時の意識障害に争いがあるものと思われます。
判決例は,基本的には意識障害レベルとしては論者が言う軽度のものでは外傷性脳損傷としての因果関係は認められないと判断が前提にあるものと言えます。

逆に,意識障害が重度もしくは中等度であれば,CT,MRIでの所見が明確ではなくとも,高次脳機能障害と受傷との因果関係は裁判所としては認めると言うことです。 
結論から言えば,この画像所見をめぐる評価の違いについては,意識障害レベルの違いが変形して現れたものです。

つまり,意識障害が極めて軽度であったり,あるいは無いために, CT,MRI以外の画像所見が争点となっていると言えます。
この画像所見をめぐる争点については,現時点では裁判所としてのスタンスは決まっており,それが変更されることは考えにくいと言えます。


第2 意識障害に関する判決例
なお,判決例の詳細については,続きをご覧ください。

(1)神戸地裁 平成20年10月14日判決  5級
意識障害(JCS10→11)が1週間継続

(2)大阪高裁 平成21年3月26日判決 9級
病院に搬送後,名前,場所は答えられたものの,事故状況は思い出せないという見当識障害があり,搬送後約6時間後にようやく意識清明になった

(3)東京地裁 平成21年3月31日判決 5級又は3級
「ボーとした状態」であり,自動車から出るように促されても,出てくることができず,結局,10分前後で到着した救急隊員によって車外に出され,(救急車で搬送された病院では)意識レベルは清明だが衝突時の記憶がない

(4)名古屋地裁 平成21年7月28日判決 7級
救急搬送された病院では,意識清明となっていた点から自賠責は意識障害がないとしたことに対して,判決は,「子どもが泣いていることをしばらく気づかなかった」意識もうろう状態にあったとした


これらの点から,自賠責基準から見て意識障害に該当しない場合であっても,このころの判決例としては,びまん性軸索損傷→脳損傷→高次脳機能障害を認める方向にあったと言えます。
(1)を最後に,軽度な意識障害でも,因果関係を認める判決例は,どうやら存在しないようです。もっとも,(1)も事実関係では,「大声で叫ぶ,体動あり」「不穏様,入眠傾向あり,事故の記憶なし」「転倒の衝撃で脳震盪を起こしているのか。」といった診療録の記載が証拠となっていて,必ずしも,意識障害は「軽度」とはいえないとも言えます。

(2)は,JCS,GCSでの数値のハードルを下げる争い方をしたのですが,自賠責の高次脳機能障害の審査対象事案となる基準値がイコール高次脳機能障害となりうる因果関係を示すものではないと断定されています。

(3)は,軽度外傷性脳損傷(MTBI)を主張したものです。
立証の難しい一過性の15分間程度の「意識障害」では認められないと言うことなのでしょう。

 


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意識障害の判決例については,続きをご覧ください。

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(1)意識障害については,受傷時意識消失ありとされ,初診時はⅠ-2Rであったとして,
画像所見は認められないが頭部に衝撃を受け記憶障害があり精神症状が現れているとして高次脳機能障害を認め等級としては7級(自賠責非該当)と認めるした。

名古屋地裁 平成24年2月24日判決(確定)
<出典> 自保ジャーナル・第1872号

(2)厚生労働省労働基準局労災補償部補償課長名義の文書も,画像所見が認められない場合であっても
障害等級第14級を超える障害が残る可能性があることが研究において示唆されている旨指摘するほか,
平成23年報告書においても,審査必要事案の選別基準として間口を広げることが提案されているが,
その場合にも,「意識障害(JCSが3~2桁,GCSが12点以下)が少なくとも6時間以上,もしくは,
健忘症あるいは軽度意識障害(JCSが1桁,GCSが13~14点)が少なくとも1週間以上続いていること」とされているところ,
本件ではこれらには該当しないものである。
 (本件では,GCSが1桁であった期間は明らかでない上,GCSについても,14点の状態となったのはいずれも1日のうちの一時点であり,
その他は15点であったものであるから,これが1週間以上継続していたということはできない。)

東京高裁 平成26年7月24日判決(確定)
1審 東京地裁 平成25年9月13日判決
<出典> 自保ジャーナル・第1930号

(3)原告は,本件事故の衝撃で頭部を含む全身を路面に強く打ち付け,本件事故直後に15分程度の意識障害があった旨主張し,これに沿う供述をする。
しかし,救急搬送されたB大学病院の診療録には本件事故現場での意識障害の記載や頭部外傷の記載はなく,
本件事故から1時間経過後ではあるが同病院に搬送された時には意識清明で,頭部や後頸部の疼痛の訴えはなく,
本件事故の態様についても覚えていて健忘も窺われないから,頭部を強打したとも意識障害があったとも認めることはできない。
また,原告は,J病院では,B大学病院に搬送された時点で意識が戻った旨を述べて,意識障害の時間をより長く述べており,不自然であって,信用性に乏しい。
上記原告の説明を前提に原告を高次脳機能障害と診断している丁山医師の診断は,異なる事実を前提に上記診断に至っているから,これを直ちに採用することはできない。

名古屋地裁 平成27年4月17日判決(確定)
<出典> 自保ジャーナル・第1950号

 

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