Q.画像所見がない びまん性軸索損傷による後遺障害を認定させるには,どうしたらよいのですか。

[びまん性軸索損傷,意識障害,画像所見]

A.

外傷性脳損傷には,脳挫傷,脳出血といった局在的脳損傷とは異なるびまん性軸索損傷による場合があります。
急性期のみならず慢性期においても明らかな脳損傷を示す画像が得られない場合も多くあります。

しかし,外力が加えられたことにより,また軸索断裂の進行によって意識障害が生じると考えられています。
そのことから,意識障害については,自賠責認定のみならず,訴訟においても高次脳機能障害等の残存症状が外傷性であること,つまり因果関係を示すものとして必要であると考えます。

1 びまん性軸索損傷にる高次脳機能障害とされるには何が必要ですか。   (クリックすると回答)


びまん性軸索損傷により高次脳機能障害が発症することは,少なからずあります。
そこで,外傷によって発症したという因果関係が必要となります。


外傷性脳損傷と事故後の高次脳機能障害の因果関係は,以下の4つが基本的なポイントとなります。
(1)頭部打撲・受傷
(2)頭蓋内の受傷(脳損傷を示す画像)
(3)障害残存画像(事故後の脳萎縮・脳室拡大を示す画像)
(4)事故直後の意識障害

(1)の「頭部打撲・受傷」があれば,多くの場合には(2)の「頭蓋内の受傷」が発症しており,それが脳挫傷,脳出血といった局在的脳損傷であればその受傷を示す「画像」が得られます。
そして,治療経過後に症状が残存している可能性を示すのが(3)の「障害残存画像(事故後の脳萎縮・脳室拡大を示す画像)」です。

しかし,びまん性軸索損傷が発生していたのか,受傷時点では,(1)頭部打撲・受傷があっても,(2)頭蓋内の受傷が受傷時点での画像では明らかではないことが多いといわれています。
そこで,びまん性の場合においては,その有無や程度について,外傷後おおよそ3ヶ月以内で完成するとされているびまん性の脳萎縮・脳室拡大を示す画像,つまり(3)障害残存画像が重要となってくるのです。

2 びまん性軸索損傷の画像所見は果たしてどのようなものですか。  (クリックすると回答)


(1)受傷当日
頭部外傷直後に脳内点状出血や脳室出血が認められれば,びまん性軸索損傷と診断できるとされています。
さらに脳外傷による高次脳機能障害を後遺しやすいと言えます。

しかし,受傷直後の脳画像は「正常」のこともあります。つまり微細血管損傷を伴わなければ,CT画像には写らないのです。

なお,受傷当日の脳画像は,仮に「正常」であったとしても,受傷前の脳室サイズを示しているものであり,その後の脳室拡大を診断する代用となるために重要なのです。(「交通事故で多発する脳外傷による高次脳機能障害とは」益澤秀明著 新興医学出版社p6,8より)

(2)急性期・亜急性期
脳内点状出血は次第に拡大して脳内血腫に成長することもありますが,ほとんどは,そのまま消える,あるいは周囲に低吸収量を残して消えてしまいます。(「交通事故で多発する脳外傷による高次脳機能障害とは」益澤秀明著 新興医学出版社p6,7より)

(3)慢性期
全般性脳室拡大の程度が「脳外傷による高次脳機能障害」を反映するとされています。
すなわち頭部衝撃によって白質の神経線維(軸索)がびまん性に傷害され間引きされた結果,白質の体積が減少して,代償性に脳室が拡大することは,先行する知見が得られています。(「交通事故で多発する脳外傷による高次脳機能障害とは」益澤秀明著 新興医学出版社p6より)

このように,びまん性脳挫傷の慢性期画像所見として脳室拡大は代表的所見の一つです。
しかし,現在は,この点を絶対視することはできないと考えられてきています。

すなわち,外傷性脳損傷後に脳室拡大が認められたならば,前頭葉あるいは側頭葉が萎縮した証明となり得るために「高次脳機能障害が存在する」ということになるが,その逆として「脳室拡大がないので高次脳機能障害ではない」 ということは論理的には成り立たないと考えられます。

つまり,脳室拡大だけが唯一高次脳機能障害の証明となり得るという主張があるものの,臨床的にはその例外の症例が少なからず存在するとされているのです。(「脳神経外科学Ⅱ 太田富雄編 金芳堂 p1782」 )

そのため,「脳室拡大がないので高次脳機能障害ではない」は論理的には成り立たないということは,言い換えれば「脳室拡大の画像がなくても事故と高次脳機能障害との因果関係は認められ得る。」となります。

しかし,一定の意識障害が存在することが事故との因果関係を判断する最重要な要件となっています。

(4)通常のCT・MRI以外の画像所見の評価はどうでしょうか。
症状が残存しているにもかかわらず,通常のCT・MRIでは,画像所見(障害残存画像所見)が得られない場合があるというのは現実にはあり得ます。

通常のCT・MRIでは,高次脳機能障害等の外傷性脳損傷を裏付ける画像所見が得られない場合に,それに代わる証明する方法があるのか,自賠責認定さらには訴訟で問題となります。
しかし,PET・SPECT・拡散テンソル画像・FA-SPM・fMRI等による画像により認定あるいは証明資料とすることは,現時点では難しいと言うべきです。

ただ,受傷時の脳損傷が認められて,一定の意識障害があるにも関わらず,残存する障害を裏付ける通常のCT・MRIによる所見がない場合の補助資料とする余地が残されているだけと言えます。

3 びまん性軸索損傷における事故直後の意識障害は,どういう意味がありますか。  (クリックすると回答)


(1)意識障害の意味
びまん性軸索損傷は,頭部に加えられた外力が作用して脳神経の軸索を広範囲に(びまん性に)切断していくと言われています。

そのため,意識障害の有無と程度が,加わった外力(受傷機転)を判断するポイントとなります。
それは意識障害があったということが頭部に外力の加わった何よりも重要な現れだからです。そして,意識障害の程度と時間と,その後の脳機能障害の程度とはほぼ比例関係にあるというのが現在でも定説と言えます。

自賠責のこの点での判断基準は次のとおりです。
①半昏睡以上の意識障害(JCSで3桁が,または,GCSで8点以下)が6時間以上続く
または
②軽症意識障害(JCSが2から1桁,または,GCSで13から14点)が1週間続く

問題は,自賠責の判断基準に達していない場合にも,びまん性軸索損傷と高次脳機能障害との因果関係が認められるかです。

(2)明らかな意識障害がなくとも認められるのでしょうか。
東京高裁平成22年9月9日判決について,意識障害を伴わない頭部外傷による軽度外傷性脳損傷(MTBI)を認めたという評価があります。

しかし,現時点では,同判決について,軽度外傷性脳損傷(MTBI)の考え方に対する判断を回避したという解釈が定着しているとも言われています。

賠償としては,どの程度の意識障害があれば高次脳機能障害に至るかという意識障害の閾値(最低限の程度)が問題となっており,被害者の半昏睡ではないが,必ずしも清明ではない搬送途中の意識状態についても「一定の意識障害」とするとした判決例もあります。

従って,意識障害を要件としながらも,どの程度のものまでが含められるかが検討されるべきです。
また,救急救命体制のあり方を含めて「意識障害」の記録が整備されることが必要です。

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