Q.画像所見がない びまん性軸索損傷による後遺障害を認定させるには,どうしたらよいのですか。

[びまん性軸索損傷,意識障害,画像所見]

A.

外傷性脳損傷には,脳挫傷,脳出血といった局在的脳損傷とは異なるびまん性軸索損傷による場合があります。
びまん性軸索損傷において急性期のみならず慢性期においても明らかな脳損傷を示す画像が得られない場合も多くあります。

しかし,外力が加えられたことにより,また軸索断裂の進行によって意識障害が生じると考えられています。
そのことから,意識障害については,自賠責認定のみならず,訴訟においても高次脳機能障害等の残存症状が外傷性であること,つまり因果関係を示すものとして必要であると考えます。

1 びまん性軸索損傷にる高次脳機能障害とされるには何が必要ですか。   (クリックすると回答)


びまん性軸索損傷により高次脳機能障害が発症することは,少なからずあります。
そこで,外傷によって発症したという因果関係が必要となります。


外傷性脳損傷と事故後の高次脳機能障害の因果関係は,以下の4つが基本的なポイントとなります。
(1)頭部打撲・受傷
(2)頭蓋内の受傷(脳損傷を示す画像)
(3)障害残存画像(事故後の脳萎縮・脳室拡大を示す画像)
(4)事故直後の意識障害

びまん性軸索損傷が発生していたとしても,受傷時点では,(1)頭部打撲・受傷があっても,(2)頭蓋内の受傷が受傷時点での画像では明らかではないことが多いといわれています。
そこで,びまん性の場合においては,その有無や程度について,外傷後おおよそ3ヶ月以内で完成するとされているびまん性の脳萎縮・脳室拡大を示す画像,つまり(3)障害残存画像が重要となります。

2 びまん性軸索損傷の画像所見は果たしてどのようなものですか。  (クリックすると回答)


(1)受傷当日
頭部外傷直後に脳内点状出血や脳室出血が認められれば,びまん性軸索損傷と診断できるとされています。

しかし,受傷直後の脳画像は「正常」のこともあります。つまり微細血管損傷を伴わなければ,CT画像には写らないのです。


(2)急性期・亜急性期
脳内点状出血は次第に拡大して脳内血腫に成長することもありますが,ほとんどは,そのまま消える,あるいは周囲に低吸収量を残して消えてしまいます。(「交通事故で多発する脳外傷による高次脳機能障害とは」益澤秀明著 新興医学出版社p6,7より)

(3)慢性期
全般性脳室拡大の程度が「脳外傷による高次脳機能障害」を反映するとされています。
すなわち頭部衝撃によって白質の神経線維(軸索)がびまん性に傷害され間引きされた結果,白質の体積が減少して,代償性に脳室が拡大することは,先行する知見が得られています。(「交通事故で多発する脳外傷による高次脳機能障害とは」益澤秀明著 新興医学出版社p6より)

このように,びまん性脳挫傷の慢性期画像所見として脳室拡大は代表的所見の一つです。
(4)通常のCT・MRI以外の画像所見の評価はどうでしょうか。
症状が残存しているにもかかわらず,通常のCT・MRIでは,画像所見(障害残存画像所見)が得られない場合があるというのは現実にはあり得ます。

なお,PET・SPECT・拡散テンソル画像・FA-SPM・fMRI等による画像により認定あるいは証明資料とすることは,現時点では難しいと言うべきです。

ただ,受傷時の脳損傷が認められて,一定の意識障害があるにも関わらず,残存する障害を裏付ける通常のCT・MRIによる所見がない場合の補助資料とする余地が残されているだけと言えます。

3 びまん性軸索損傷における事故直後の意識障害は,どういう意味がありますか。  (クリックすると回答)


(1)意識障害の意味
びまん性軸索損傷は,頭部に加えられた外力が作用して脳神経の軸索を広範囲に(びまん性に)切断していくと言われています。

そのため,意識障害の有無と程度が,加わった外力(受傷機転)を判断するポイントとなります。

自賠責のこの点での判断基準は次のとおりです。
①半昏睡以上の意識障害(JCSで3桁が,または,GCSで8点以下)が6時間以上続く
または
②軽症意識障害(JCSが2から1桁,または,GCSで13から14点)が1週間続く

問題は,自賠責の判断基準に達していない場合にも,びまん性軸索損傷と高次脳機能障害との因果関係が認められるかです。

(2)明らかな意識障害がなくとも認められるのでしょうか。
賠償としては,どの程度の意識障害があれば高次脳機能障害に至るかという意識障害の閾値(最低限の程度)が問題となっており,被害者の半昏睡ではないが,必ずしも清明ではない搬送途中の意識状態についても「一定の意識障害」とするとした判決例もあります。

従って,意識障害を要件としながらも,どの程度のものまでが含められるかが検討されるべきです。

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