Q.接骨院(整骨院)の施術費用での目安料金(目安表に基づく料金)とは何ですか。

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A.

医療機関以外に接骨院(整骨院)の施術を併用している場合の施術費用のことです。

その自由診療に相当する料金に関するのが目安料金(目安表に基づく料金)です。

いわゆる一括払い制度のひとつであり,保険会社(共済)が医療機関の治療費と共に,一定の基準を料金と期間に関して設けているものです。

 

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1 目安料金とは何ですか。   (クリックすると回答)

医療機関の自由診療に相当する施術料金に関するものが目安料金(目安表に基づく料金)です。

健康保険を使わない施術の場合に保険会社(共済)は,各社毎に目安表として「目安料金」を示してくるのが,実情です。

保険会社(共済)の目安表に見られる施術料金の基本的な考え方は,おおよそ次のようになっています。
ほとんど横並びと言うくらいに似通っています。


2 目安料金を拒んだらどうなりますか。  (クリックすると回答)


自由診療と言っても,保険会社(共済)の目安表に従う料金と期間によるものであり,かなり被害者である患者と施術者には不自由です。

しかし,その場合には,保険会社(共済)は施術費の支払いについて一括払い対応の拒否をしてきます。
すると,被害者である患者は自己負担をして後日,自賠責に対して被害者請求するか,あるいは加害者に対して訴訟をするかの選択を迫られてしまいます。


3 目安料金を逆に拒まれたならばどうなりますか。  (クリックすると回答)


保険会社(共済)が目安料金を拒むという場合は,被害者である患者の過失が大きいと考えていると言うことです。
あるいは,転院の場合に治療期間が長すぎると判断している可能性もあります。

目安料金も保険会社(共済)が行う一括払い制度の一つですから,その拒絶と同じ原因があるのです。

この場合には,法的に強制することができませんから,3と同じく被害者である患者は自己負担をして後日,自賠責に対して被害者請求するか,あるいは加害者に対して訴訟をするかの選択を迫られてしまいます。

なお,訴訟となった場合の裁判所の対応については4をご覧下さい。

4 交通事故における接骨院(整骨院)の施術に対する裁判所の考え方はどうですか。  (クリックすると回答)


原則として,医師の指示を必要としています。
指示がない場合に認められるかどうかについては,5要件を満たさなければなりません。

①施術の必要性があること
②施術に有効性があること
③施術内容が合理的であること
④施術期間が相当であること
⑤施術費が相当であること


なお,「④施術期間が相当であること及び⑤施術費が相当であること」は,医師による治療を受けた場合と比較して,費用,期間,身体への負担等の観点で均衡を失していないかどうかから判断されます。
しかし,この点については,後遺障害該当性の有無も大きく影響すると言えます。
特に非該当の場合については,単価(1日あたりの金額)との相関関係で決められるということになりそうです。
要するに,医師による治療を受けた場合と比較して過剰と思われる施術を継続することについては,判決となった場合には,被害者に相当期間の点で不利に判断されるおそれがあると言えます。

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